L'ERCP hè una tecnulugia impurtante per a diagnosi è u trattamentu di e malatie biliari è pancreatiche. Una volta chì hè surtita, hà furnitu parechje idee nove per u trattamentu di e malatie biliari è pancreatiche. Ùn si limita micca à a "radiografia". Hè stata trasfurmata da a tecnulugia diagnostica originale à un novu tipu. E tecniche di trattamentu includenu a sfinterotomia, a rimozione di i calculi di i canali biliari, u drenaje di a bile è altri metudi per trattà e malatie di u sistema biliare è pancreaticu.
U tassu di successu di l'intubazione selettiva di i canali biliari per l'ERCP pò ghjunghje à più di 90%, ma ci sò sempre certi casi induve l'accessu biliare difficiule provoca un fallimentu di l'intubazione selettiva di i canali biliari. Sicondu l'ultimu consensu nantu à a diagnosi è u trattamentu di l'ERCP, l'intubazione difficiule pò esse definita cum'è: u tempu per l'intubazione selettiva di i canali biliari di u capezzolu principale di l'ERCP cunvinziunale hè più di 10 minuti o u numeru di tentativi d'intubazione hè più di 5 volte. Quandu si esegue l'ERCP, se l'intubazione di i canali biliari hè difficiule in certi casi, strategie efficaci devenu esse selezziunate in tempu per migliurà u tassu di successu di l'intubazione di i canali biliari. Questu articulu conduce una rivista sistematica di parechje tecniche d'intubazione ausiliarie aduprate per risolve l'intubazione difficiule di i canali biliari, cù u scopu di furnisce una basa teorica per l'endoscopisti clinichi per sceglie una strategia di risposta quandu si trovanu di fronte à l'intubazione difficiule di i canali biliari per l'ERCP.
I. Tecnica di un unicu filu à guida, SGT
A tecnica SGT hè di utilizà un catetere di cuntrastu per cuntinuà à pruvà à intubà u canale biliare dopu chì u filu guida hè entratu in u canale pancreaticu. À i primi tempi di u sviluppu di a tecnulugia ERCP, a SGT era un metudu cumunu per l'intubazione biliare difficiule. U so vantaghju hè chì hè simplice da operà, fissa u capezzolu è pò occupà l'apertura di u canale pancreaticu, rendendu più faciule truvà l'apertura di u canale biliare.
Ci sò rapporti in a literatura chì, dopu à un fiascu di l'intubazione cunvinziunale, a scelta di l'intubazione assistita da SGT pò cumpletà cù successu l'intubazione di i canali biliari in circa u 70%-80% di i casi. U rapportu hà ancu indicatu chì, in i casi di fiascu di SGT, ancu l'aghjustamentu è l'applicazione di u doppiufilu di guidaA tecnulugia ùn hà micca migliuratu u tassu di successu di l'intubazione di i canali biliari è ùn hà micca riduttu l'incidenza di pancreatite post-ERCP (PEP).
Certi studii anu ancu dimustratu chì u tassu di successu di l'intubazione SGT hè più bassu chè quellu di a doppiafilu di guidatecnulugia è tecnulugia di sfinterotomia papillare transpancreatica. In paragone cù i tentativi ripetuti di SGT, l'implementazione precoce di u doppiufilu di guidaA tecnulugia o a tecnulugia di pre-incisione pò ottene risultati megliu.
Dapoi u sviluppu di l'ERCP, una varietà di nuove tecnulugie sò state sviluppate per l'intubazione difficiule. In paragone cù a solafilu di guidatecnulugia, i vantaghji sò più evidenti è u tassu di successu hè più altu. Dunque, unicufilu di guidaA tecnulugia hè attualmente raramente aduprata in clinica.
II.Tecnica di filu di doppia guida,DGT
A DGT pò esse chjamata u metudu d'occupazione di u filu guida di u canale pancreaticu, chì hè di lascià u filu guida chì entra in u canale pancreaticu per tracciallu è occupallu, è dopu u secondu filu guida pò esse riapplicatu sopra u filu guida di u canale pancreaticu. Intubazione selettiva di u canale biliare.
I vantaghji di questu approcciu sò:
(1) Cù l'aiutu di unfilu di guida, l'apertura di u canale biliare hè più faciule da truvà, rendendu l'intubazione di u canale biliare più liscia;
(2) U filu guida pò riparà u capezzolu;
(3) Sottu a guida di u canale pancreaticufilu di guida, a visualizazione ripetuta di u canale pancreaticu pò esse evitata, riducendu cusì a stimulazione di u canale pancreaticu causata da l'intubazione ripetuta.
Dumonceau et al. anu nutatu chì un filu guida è un catetere di cuntrastu ponu esse inseriti in u foru di biopsia à u listessu tempu, è dopu anu riportatu un casu riesciutu di u metudu d'occupazione di u filu guida di u canale pancreaticu, è anu cunclusu chìfilu di guidaU metudu di l'occupazione di u canale pancreaticu hè riesciutu per l'intubazione di u canale biliare. A tarifa hà un impattu pusitivu.
Un studiu nantu à a DGT da Liu Deren et al. hà trovu chì dopu chì a DGT hè stata realizata nantu à i pazienti cun intubazione di u canale biliare ERCP difficiule, u tassu di successu di l'intubazione hà righjuntu u 95,65%, chì era significativamente più altu ch'è u tassu di successu di 59,09% di l'intubazione convenzionale.
Un studiu prospettivu di Wang Fuquan et al. hà indicatu chì quandu a DGT hè stata applicata à i pazienti cun intubazione di u canali biliare ERCP difficiule in u gruppu sperimentale, u tassu di successu di l'intubazione era altu finu à 96,0%.
I studii sopra mostranu chì l'applicazione di DGT à i pazienti cù intubazione di i canali biliari difficili per ERCP pò migliurà efficacemente u tassu di successu di l'intubazione di i canali biliari.
I difetti di a DGT includenu principalmente i dui punti seguenti:
(1) U pancreasfilu di guidaforse persu durante l'intubazione di u canale biliare, o u secondufilu di guidapò entre di novu in u canale pancreaticu;
(2) Stu metudu ùn hè micca adattatu per casi cum'è u cancru di a testa di u pancreas, a tortuosità di i canali pancreatici è a fissione pancreatica.
Da u puntu di vista di l'incidenza di PEP, l'incidenza di PEP di DGT hè più bassa di quella di l'intubazione di u canale biliare cunvinziunale. Un studiu prospetticu hà indicatu chì l'incidenza di PEP dopu à DGT era solu di 2,38% in i pazienti ERCP cù intubazione di u canale biliare difficiule. Una certa literatura indica chì, ancu s'è DGT hà un tassu di successu più altu di l'intubazione di u canale biliare, l'incidenza di pancreatite post-DGT hè sempre più alta paragunata à altre misure correttive, perchè l'operazione DGT pò causà danni à u canale pancreaticu è à a so apertura. Malgradu questu, u cunsensu in casa è à l'esteru indica sempre chì in i casi di intubazione di u canale biliare difficiule, quandu l'intubazione hè difficiule è u canale pancreaticu hè ripetutamente malinterpretatu, DGT hè a prima scelta perchè a tecnulugia DGT hà relativamente menu difficultà in funziunamentu, è relativamente faciule da cuntrullà. Hè largamente aduprata in l'intubazione difficiule selettiva.
III. Cannulazione di guida di filu - stent pancreaticu, WGC-P5
U WGC-PS pò ancu esse chjamatu u metudu d'occupazione di u stent di u canale pancreaticu. Stu metudu hè di piazzà u stent di u canale pancreaticu cù ufilu di guidachì entra per sbagliu in u canale pancreaticu, poi tira fora ufilu di guidaè eseguisce a cannulazione di u duttu biliare sopra u stent.
Un studiu di Hakuta et al. hà dimustratu chì, in più di migliurà u tassu generale di successu di l'intubazione guidendu l'intubazione, u WGC-PS pò ancu prutege l'apertura di u canale pancreaticu è riduce significativamente l'occorrenza di PEP.
Un studiu annantu à u WGC-PS da Zou Chuanxin et al. hà indicatu chì u tassu di successu di l'intubazione difficiule cù u metudu d'occupazione temporanea di u stent di u canale pancreaticu hà righjuntu u 97,67%, è l'incidenza di PEP hè stata significativamente ridutta.
Un studiu hà trovu chì quandu un stent di u canale pancreaticu hè piazzatu currettamente, a probabilità di pancreatite postoperatoria severa in casi d'intubazione difficili hè significativamente ridutta.
Stu metudu hà sempre qualchi difetti. Per esempiu, u stent di u canale pancreaticu inseritu durante l'operazione ERCP pò esse spiazzatu; se u stent deve esse piazzatu per un bellu pezzu dopu à l'ERCP, ci serà una alta probabilità di bloccu di u stent è ostruzione di u canale. E ferite è altri prublemi portanu à un aumentu di l'incidenza di PEP. Digià, l'istituzioni anu cuminciatu à studià stent di u canale pancreaticu temporanei chì ponu spustassi spontaneamente fora di u canale pancreaticu. U scopu hè di utilizà stent di u canale pancreaticu per prevene a PEP. Oltre à riduce significativamente l'incidenza di accidenti PEP, tali stent ponu ancu evità altre operazioni per rimuovere u stent è riduce u pesu per i pazienti. Ancu se i studii anu dimustratu chì i stent di u canale pancreaticu temporanei anu un effettu pusitivu in a riduzione di a PEP, a so applicazione clinica hà sempre limitazioni maiò. Per esempiu, in i pazienti cù canali pancreatici fini è parechje branche, hè difficiule d'inserisce un stent di u canale pancreaticu. A difficultà serà assai aumentata, è sta operazione richiede un altu livellu prufessiunale di endoscopisti. Hè dinò da nutà chì u stent di u canale pancreaticu piazzatu ùn deve esse troppu longu in u lume duodenale. Un stent eccessivamente longu pò causà una perforazione duodenale. Dunque, a scelta di u metudu d'occupazione di u stent di u canale pancreaticu deve esse sempre trattata cun prudenza.
IV. Sfinterotomia transpancreatica, TPS
A tecnulugia TPS hè generalmente aduprata dopu chì u filu guida entra per sbagliu in u canale pancreaticu. U settu in u mezu di u canale pancreaticu hè incisu longu a direzzione di u filu guida di u canale pancreaticu da 11 ore à 12 ore, è dopu u tubu hè inseritu in a direzzione di u canale biliare finu à chì u filu guida entra in u canale biliare.
Un studiu di Dai Xin et al. hà paragunatu u TPS è duie altre tecnulugie d'intubazione ausiliaria. Si pò vede chì u tassu di successu di a tecnulugia TPS hè assai altu, righjunghjendu u 96,74%, ma ùn mostra micca risultati eccezziunali paragunati à l'altre duie tecnulugie d'intubazione ausiliaria. I vantaghji.
Hè statu signalatu chì e caratteristiche di a tecnulugia TPS includenu i seguenti punti:
(1) L'incisione hè chjuca per u settu pancreaticobiliare;
(2) L'incidenza di cumplicazioni postoperatorie hè bassa;
(3) A selezzione di a direzzione di tagliu hè faciule da cuntrullà;
(4) Stu metudu pò esse adupratu per i pazienti cun intubazione ripetuta di u canale pancreaticu o capezzoli in u diverticulu.
Parechji studii anu indicatu chì u TPS ùn pò micca solu migliurà efficacemente u tassu di successu di l'intubazione difficiule di i canali biliari, ma ùn aumenta micca ancu l'incidenza di cumplicazioni dopu à l'ERCP. Certi studiosi suggerenu chì, se l'intubazione di u canale pancreaticu o a piccula papilla duodenale si verifica ripetutamente, u TPS deve esse cunsideratu prima. Tuttavia, quandu si applica u TPS, si deve fà attenzione à a pussibilità di stenosi di u canale pancreaticu è di recidiva di pancreatite, chì sò pussibuli rischi à longu andà di u TPS.
Sfinterotomia precut V., PST
A tecnica PST usa a banda arcuata papillare cum'è limite superiore di a pre-incisione è a direzzione 1-2 ore cum'è cunfine per apre u sfintere papillare duodenale per truvà l'apertura di a bile è di u canale pancreaticu. Quì PST si riferisce specificamente à a tecnica standard di pre-incisione di u sfintere capezzolare chì usa un cultellu arcuatu. Cum'è strategia per trattà l'intubazione di u canale biliare difficiule per ERCP, a tecnulugia PST hè stata largamente cunsiderata cum'è a prima scelta per l'intubazione difficiule. A pre-incisione endoscopica di u sfintere capezzolare si riferisce à l'incisione endoscopica di a mucosa di a superficia di a papilla è una piccula quantità di musculu sfintere attraversu un cultellu d'incisione per truvà l'apertura di u canale biliare, è dopu aduprà unfilu di guidao un catetere per intubà u canale biliare.
Un studiu naziunale hà dimustratu chì u tassu di successu di PST hè altu cum'è 89,66%, chì ùn hè micca significativamente differente da DGT è TPS. Tuttavia, l'incidenza di PEP in PST hè significativamente più alta chè quella di DGT è TPS.
Attualmente, a decisione di utilizà sta tecnulugia dipende da una varietà di fattori. Per esempiu, un rapportu hà dichjaratu chì a PST hè megliu aduprata in i casi induve a papilla duodenale hè anormale o distorta, cum'è a stenosi duodenale o a malignità.
Inoltre, paragunatu à altre strategie di coping, PST hà una più alta incidenza di cumplicazioni cum'è PEP, è i requisiti operativi sò elevati, dunque sta operazione hè megliu realizata da endoscopisti sperimentati.
VI. Papillotomia à bisturi, NKP
NKP hè una tecnica d'intubazione assistita da un bisturi à agulla. Quandu l'intubazione hè difficiule, un bisturi à agulla pò esse adupratu per incisà una parte di a papilla o di u sfintere da l'apertura di a papilla duodenale in a direzzione di l'ore 11-12, è dopu aduprà unfilu di guidao catetere à Inserzione selettiva in u canale biliare cumunu. Cum'è strategia di coping per l'intubazione difficiule di u canale biliare, NKP pò migliurà efficacemente u tassu di successu di l'intubazione difficiule di u canale biliare. In u passatu, si cridia generalmente chì NKP aumenterebbe l'incidenza di PEP in l'ultimi anni. In l'ultimi anni, parechji rapporti d'analisi retrospettivi anu indicatu chì NKP ùn aumenta micca u risicu di cumplicazioni postoperatorie. Vale a pena nutà chì se NKP hè realizatu in a fase iniziale di l'intubazione difficiule, serà di grande aiutu per migliurà u tassu di successu di l'intubazione. Tuttavia, ùn ci hè attualmente un consensu nantu à quandu applicà NKP per ottene i migliori risultati. Un studiu hà riportatu chì u tassu d'intubazione di NKP applicatu duranteERCPmenu di 20 minuti era significativamente più altu chè quellu di NKP applicatu dopu à 20 minuti dopu.
I pazienti cun cannulazione difficiule di i canali biliari prufittaranu u più di sta tecnica s'elli anu rigonfiamenti di i capezzoli o una dilatazione significativa di i canali biliari. Inoltre, ci sò rapporti chì quandu si scontranu casi d'intubazione difficili, l'usu cumminatu di TPS è NKP hà un tassu di successu più altu ch'è l'applicazione sola. U svantaghju hè chì parechje tecniche d'incisione applicate à u capezzolu aumenteranu l'occorrenza di cumplicazioni. Dunque, hè necessaria più ricerca per dimustrà se sceglie una pre-incisione precoce per riduce l'occorrenza di cumplicazioni o cumminà parechje misure correttive per migliurà u tassu di successu di l'intubazione difficiule.
VII. Fistulotomia à l'agulla, NKE
A tecnica NKF si riferisce à l'usu di un cultellu à agulla per perforà a mucosa circa 5 mm sopra u capezzolu, aduprendu una corrente mista per incisà stratu per stratu in a direzzione di l'11 ore finu à chì si trova a struttura simile à un orifiziu o u traboccu di bile, è dopu aduprendu un filu guida per rilevà u deflussu di bile è l'incisione di u tissutu. L'intubazione selettiva di u canale biliare hè stata realizata nantu à u situ di l'itterizia. A chirurgia NKF taglia sopra l'apertura di u capezzolu. A causa di l'esistenza di u sinus di u canale biliare, riduce significativamente i danni termichi è i danni meccanichi à l'apertura di u canale pancreaticu, ciò chì pò riduce l'incidenza di PEP.
Un studiu di Jin et al. hà indicatu chì u tassu di successu di l'intubazione di u tubu NK pò ghjunghje à 96,3%, è ùn ci hè micca PEP postoperatoriu. Inoltre, u tassu di successu di NKF in a rimuzione di i calculi hè altu cum'è 92,7%. Dunque, questu studiu ricumanda NKF cum'è a prima scelta per a rimuzione di i calculi di u canali biliare cumunu. . In paragone cù a papillomiotomia cunvinziunale, i risichi di l'operazione NKF sò sempre più alti, è hè propensa à cumplicazioni cum'è a perforazione è u sanguinamentu, è richiede un altu livellu operativu di endoscopisti. U puntu currettu di apertura di a finestra, a prufundità adatta è a tecnica precisa devenu esse amparati gradualmente. master.
In paragone cù altri metudi di pre-incisione, NKF hè un metudu più cunveniente cù un tassu di successu più altu. Tuttavia, questu metudu richiede una pratica à longu andà è un accumulu cuntinuu da parte di l'operatore per esse cumpetente, dunque questu metudu ùn hè micca adattatu per i principianti.
VIII.Ripetizione di l'ERCP
Cum'è mintuvatu sopra, ci sò parechji modi per trattà l'intubazione difficiule. Tuttavia, ùn ci hè garanzia di successu à 100%. A literatura pertinente hà indicatu chì quandu l'intubazione di u canale biliare hè difficiule in certi casi, l'intubazione à longu andà è multipla o l'effettu di penetrazione termica di u pretagliu pò purtà à edema di a papilla duodenale. Se l'operazione cuntinueghja, micca solu l'intubazione di u canale biliare ùn hà micca successu, ma ancu a pussibilità di cumplicazioni aumenterà. Se si verifica a situazione sopra, pudete cunsiderà di terminà l'attuale.ERCPprima l'operazione è fà una seconda ERCP à un mumentu facultativu. Dopu chì u papilloedema sparisce, l'operazione ERCP serà più faciule per ottene una intubazione riescita.
Donnellan et al. anu realizatu un seconduERCPoperazione nantu à 51 pazienti chì a so ERCP hà fiascatu dopu a preincisione cù agulla, è 35 casi anu avutu successu, è l'incidenza di cumplicazioni ùn hè micca aumentata.
Kim et al. anu realizatu una seconda operazione ERCP nantu à 69 pazienti chì anu fiascatuERCPdopu à a pre-incisione cù agulla, è 53 casi anu avutu successu, cù una tasa di successu di 76,8%. I casi rimanenti senza successu sò stati ancu sottumessi à una terza operazione ERCP, cù una tasa di successu di 79,7%., è l'operazioni multiple ùn anu micca aumentatu l'occorrenza di cumplicazioni.
Yu Li et al. anu realizatu studii secundarii elettiviERCPannantu à 70 pazienti chì anu fiascatu l'ERCP dopu à a pre-incisione cù agulla, è 50 casi anu avutu successu. U tassu generale di successu (prima ERCP + ERCP secundaria) hè aumentatu à 90,6%, è l'incidenza di cumplicazioni ùn hè micca aumentata significativamente. Ancu s'è i rapporti anu dimustratu l'efficacità di l'ERCP secundaria, l'intervallu trà duie operazioni ERCP ùn deve esse troppu longu, è in certi casi speciali, u drenaggiu biliare ritardatu pò aggravà a situazione.
IX. Drenaggiu biliare guidatu da ecoendoscopiu, EUS-BD
L'EUS-BD hè una prucedura invasiva chì usa un agulla di puntura per perforà a cistifellea da u stomacu o u lume duodenale sottu guida ecografica, entre in u duodenu attraversu a papilla duodenale, è dopu realizà l'intubazione biliare. Sta tecnica include approcci sia intraepatichi sia extraepatichi.
Un studiu retrospettivu hà signalatu chì u tassu di successu di EUS-BD hà righjuntu l'82%, è l'incidenza di cumplicazioni postoperatorie era solu di u 13%. In un studiu cumparativu, EUS-BD paragunatu cù a tecnulugia pre-incisione, u so tassu di successu d'intubazione era più altu, righjunghjendu u 98,3%, chì era significativamente più altu ch'è u 90,3% di pre-incisione. Tuttavia, finu à avà, paragunatu cù altre tecnulugie, ci hè sempre una mancanza di ricerca nantu à l'applicazione di EUS per difficultà.ERCPintubazione. Ùn ci sò dati insufficienti per pruvà l'efficacità di a tecnulugia di puntura di u dottu biliare guidata da EUS per difficiliERCPintubazione. Certi studii anu dimustratu chì hà riduttu u rolu di a PEP postoperatoria ùn hè micca cunvincente.
X. Drenaggiu colangiale transepaticu percutaneu, PTCD
U PTCD hè un'altra tecnica d'esame invasiva chì pò esse aduprata in cumbinazione cùERCPper l'intubazione di i canali biliari difficili, in particulare in casi di ostruzione biliare maligna. Sta tecnica usa un agulla di puntura per entre per via percutanea in u canale biliare, perforà u canale biliare attraversu a papilla, è poi intubà u canale biliare retrogradamente attraversu un nasu riservatu.filu di guidaUn studiu hà analizatu 47 pazienti cun intubazione di i canali biliari difficili chì sò stati sottumessi à a tecnica PTCD, è u tassu di successu hà righjuntu u 94%.
Un studiu di Yang et al. hà indicatu chì l'applicazione di EUS-BD hè ovviamente limitata quandu si tratta di stenosi ilare è di a necessità di perforà u canale biliare intraepaticu drittu, mentre chì PTCD hà i vantaghji di cunfurmà si à l'asse di u canale biliare è di esse più flessibile in i dispositivi di guida. L'intubazione di u canale biliare deve esse aduprata in tali pazienti.
U PTCD hè un'operazione difficiule chì richiede una furmazione sistematica à longu andà è u cumpletamentu di un numeru sufficiente di casi. Hè difficiule per i principianti di compie sta operazione. U PTCD ùn hè micca solu difficiule da operà, mafilu di guidapò ancu dannà u canale biliare durante l'avanzamentu.
Ancu s'è i metudi sopra citati ponu migliurà significativamente u tassu di successu di l'intubazione difficiule di i canali biliari, a scelta deve esse cunsiderata in modu cumpletu. Quandu si esegueERCP, SGT, DGT, WGC-PS è altre tecniche ponu esse cunsiderate; se e tecniche sopra citate fiascanu, l'endoscopisti anziani è sperimentati ponu eseguisce tecniche di pre-incisione, cum'è TPS, NKP, NKF, ecc.; se l'intubazione selettiva di u canale biliare ùn pò esse cumpletata, pò esse necessaria una chirurgia secundaria elettiva.ERCPpò esse sceltu; s'è nisuna di e tecniche sopra menzionate ùn pò risolve u prublema di l'intubazione difficiule, si ponu pruvà operazioni invasive cum'è EUS-BD è PTCD per risolve u prublema, è si pò sceglie un trattamentu chirurgicu s'ellu hè necessariu.
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Data di publicazione: 31 di ghjennaghju di u 2024