Trattamentu endoscopicu di i tumori sottumucosi di u trattu digestivu: 3 punti principali riassunti in un articulu

I tumori sottumucosi (SMT) di u trattu gastrointestinale sò lesioni elevate chì originanu da a muscularis mucosa, a sottumucosa, o a muscularis propria, è ponu ancu esse lesioni extraluminali. Cù u sviluppu di a tecnulugia medica, l'opzioni di trattamentu chirurgicu tradiziunale sò entrate gradualmente in l'era di u trattamentu minimamente invasivu, cum'è lchirurgia aparoscopica è chirurgia robotica. Tuttavia, in a pratica clinica, si pò truvà chì a "chirurgia" ùn hè micca adatta per tutti i pazienti. In l'ultimi anni, u valore di u trattamentu endoscopicu hà ricevutu gradualmente attenzione. L'ultima versione di u consensu di l'esperti chinesi nantu à a diagnosi è u trattamentu endoscopicu di SMT hè stata publicata. Questu articulu amparerà brevemente e cunniscenze pertinenti.

1. Carattere epidemicu di SMTristichi

(1) L'incidenza di SMA T hè irregulare in diverse parte di u trattu digestivu, è u stomacu hè u situ più cumunu per SMT.

L'incidenza di variE parte di u trattu digestivu sò irregulari, cù u trattu digestivu superiore più cumunu. Di questi, 2/3 si trovanu in u stomacu, seguitatu da l'esofago, u duodenu è u colon.

(2) L'istopatologiaI tipi di SMT sò cumplessi, ma a maiò parte di i SMT sò lesioni benigne, è solu uni pochi sò maligni.

A.SMT ùn include miccaLesioni n-neoplastiche cum'è u tissutu pancreaticu ectopicu è e lesioni neoplastiche.

B. Trà e lesioni neoplasticheI leiomiomi gastrointestinali, i lipomi, l'adenomi di Brucella, i tumori di e cellule di a granulosa, i schwannomi è i tumori glomici sò per u più benigni, è menu di u 15% ponu cumparisce cum'è u male di i tessuti.

C. Stroma gastrointestinaleI tumori GIST è i tumori neuroendocrini (NET) in SMT sò tumori cun un certu putenziale malignu, ma questu dipende da a so dimensione, a so situazione è u so tipu.

D. A situazione di SMT hè ligataà a classificazione patologica: a. I leiomiomi sò un tipu patologicu cumunu di SMT in l'esofago, chì rapprisentanu da u 60% à l'80% di i SMT esofagei, è sò più propensi à accade in i segmenti medii è inferiori di l'esofago; b. I tipi patologichi di SMT gastricu sò relativamente cumplessi, cù GIST, leiomioma è u pancreas ectopicu essendu i più cumuni. Frà i SMT gastrici, i GIST si trovanu più cumunemente in u fondu è in u corpu di u stomacu, u leiomioma si trova generalmente in u cardia è in a parte superiore di u corpu, è u pancreas ectopicu è u pancreas ectopicu sò i più cumuni. I lipomi sò più cumuni in l'antru gastricu; c. I lipomi è e cisti sò più cumuni in e parte discendenti è bulbose di u duodenu; d. In i SMT di u trattu gastrointestinale inferiore, i lipomi sò predominanti in u colon, mentre chì i NET sò predominanti in u rettu.

(3) Aduprate a TC è a MRI per classificà, trattà è valutà i tumori. Per i SMT chì sò suspettati d'esse potenzialmente maligni o chì anu tumori grossi (longidiametru > 2 cm), sò cunsigliate a TC è a MRI.

Altri metudi d'imaghjini, cumpresi a TC è a MRI, sò ancu di grande impurtanza per a diagnosi di SMT. Puderanu visualizà direttamente a locu di l'apparizione di u tumore, u mudellu di crescita, a dimensione di a lesione, a forma, a presenza o assenza di lobulazione, a densità, l'omogeneità, u gradu di rinfurzamentu è u contornu di i limiti, ecc., è ponu truvà s'ellu ci hè è u gradu di spessore.Ingrandimentu di a parete gastrointestinale. Ancu più impurtante, questi esami d'imaghjini ponu rilevà s'ellu ci hè una invasione di e strutture adiacenti di a lesione è s'ellu ci hè metastasi in u peritoneu circundante, i linfonodi è altri organi. Sò u metudu principale per a classificazione clinica, u trattamentu è a valutazione di a prognosi di i tumori.

(4) U campionamentu di tessuti ùn hè micca cunsigliatuRaccomandatu per i SMT benigni chì ponu esse diagnosticati da l'endoscopia convenzionale cumminata cù l'EUS, cum'è lipomi, cisti è pancreas ectopicu.

Per e lesioni suspettate d'esse maligne o quandu l'endoscopia cunvinziunale cumminata cù l'EUS ùn pò micca valutà e lesioni benigne o maligne, pò esse aduprata l'aspirazione/biopsia cù aghi fini guidata da EUS (ecografia endoscopica guidata da aghi fini).Aspirazione/biopsia cù aghi, EUS-FNA/FNB), biopsia d'incisione mucosa (biopsia assistita da incisione mucosa, MIAB), ecc. realizanu un campionamentu di biopsia per a valutazione patologica preoperatoria. In vista di e limitazioni di EUS-FNA è di l'impattu sussegwente nantu à a resezione endoscopica, per quelli chì sò eligibili per a chirurgia endoscopica, cù a premessa di assicurà chì u tumore pò esse cumpletamente resecatu, l'unità cù tecnulugia di trattamentu endoscopicu matura ponu esse trattate da endoscopisti esperti. L'endoscopista esegue a resezione endoscopica direttamente senza ottene una diagnosi patologica preoperatoria.

Ogni metudu per ottene campioni patologichi prima di a chirurgia hè invasivu è dannigherà a mucosa o causerà adesione à u tissutu sottumucosu, aumentendu cusì a difficultà di a chirurgia è forse aumentendu i risichi di sanguinamentu.razione è disseminazione di u tumore. Dunque, a biopsia preoperatoria ùn hè micca necessariamente necessaria. Necessariu, in particulare per i SMT chì ponu esse diagnosticati da l'endoscopia convenzionale cumminata cù l'EUS, cum'è lipomi, cisti è pancreas ectopicu, ùn hè necessariu alcun campionamentu di tessuti.

2. Trattamentu endoscopicu SMTnt

(1) Principii di trattamentu

E lesioni chì ùn anu micca metastasi di i linfonodi o un risicu assai bassu di metastasi di i linfonodi, ponu esse cumpletamente resecate cù tecniche endoscopiche, è anu un bassu risicu di residuu è di recidiva sò adatte per a resezione endoscopica se u trattamentu hè necessariu. A rimozione cumpleta di u tumore minimizza u tumore residuale è u risicu di recidiva. UU principiu di u trattamentu senza tumore deve esse seguitatu durante a resezione endoscopica, è l'integrità di a capsula tumorale deve esse assicurata durante a resezione.

(2) Indicazioni

i. Tumori cù putenziale malignu suspettatu da esame preoperatoriu o cunfirmatu da biopsia patologica, in particulare quelli suspettati di gastrointestinaliL'ST cù una valutazione preoperatoria di una lunghezza di u tumore di ≤2cm è un bassu risicu di recidiva è metastasi, è cù a pussibilità di resezione cumpleta, pò esse resecata endoscopicamente; per i tumori cù un diametru longu Per u suspettu GIST à bassu risicu >2cm, se a metastasi di i linfonodi o a distanza hè stata esclusa da a valutazione preoperatoria, cù a premessa di assicurà chì u tumore pò esse cumpletamente resecatu, a chirurgia endoscopica pò esse realizata da endoscopisti esperti in una unità cù una tecnulugia di trattamentu endoscopicu matura. resezione.

ii. SMT sintomaticu (per esempiu, sanguinamentu, ostruzione).

iii.Pazienti chì i so tumori sò suspettati d'esse benigni da un esame preoperatoriu o cunfirmati da a patologia, ma ùn ponu esse seguiti regularmente o chì i so tumori si ingrandiscenu in un cortu periodu di tempu durante u periodu di seguitu è ​​chì anu un forte desideriue per trattamentu endoscopicu.

(3) Contraindicazioni

i. Identificà e lesioni chì mi anutastasizatu à i nodi linfatici o à siti luntani.

ii. Per certi SMT cù linfa chjaranodeo metastasi à distanza, hè necessaria una biopsia in massa per ottene a patologia, chì pò esse cunsiderata cum'è una contraindicazione relativa.

iii. Dopu à un preoperatoriu dettagliatuDopu una valutazione, si determina chì a cundizione generale hè cattiva è chì a chirurgia endoscopica ùn hè micca pussibule.

E lesioni benigne cum'è u lipoma è u pancreas ectopicu generalmente ùn causanu micca sintomi cum'è dolore, sanguinamentu è ostruzione. Quandu SMT si manifesta cum'è erosione, ulcera, o aumenta rapidamente in un cortu periodu di tempu, a pussibilità ch'ella sia una lesione maligna aumenta.

(4) Scelta di u metudu di resezioned

Resezione endoscopica di u lacciu: PerUn SMT chì hè relativamente superficiale, sporge in a cavità cum'è determinatu da esami EUS è CT preoperatori, è pò esse cumpletamente resecatu in una volta cù un lacciu, a resezione endoscopica di u lacciu pò esse aduprata.

Studi naziunali è stranieri anu cunfirmatu ch'ellu hè sicuru è efficace in SMT superficiale <2cm, cù un risicu di sanguinamentu di 4% à 13% è una perforazione.risicu di 2% à 70%.

Scavu sottumucosu endoscopicu, ESE: Per SMT cù un diametru longu ≥2 cm o se esami d'imaghjini preoperatorii cum'è EUS è CT cunfermanuQuandu u tumore sporge in a cavità, l'ESE hè fattibile per a resezione endoscopica di a manica di SMT critichi.

ESE seguita l'abitudini tecniche didissezione sottomucosa endoscopica (ESD) è resezione mucosa endoscopica, è usa di rutina una incisione circulare "flip-top" intornu à u tumore per rimuovere a mucosa chì copre u SMT è espone cumpletamente u tumore. , per ottene u scopu di priservà l'integrità di u tumore, migliurà a radicalità di a chirurgia è riduce e cumplicazioni intraoperatorie. Per i tumori ≤1,5 ​​cm, si pò ottene un tassu di resezione cumpleta di 100%.

Resezione Endoscopica di Tunneling Sottomucosoione, STER: Per SMT chì vene da a muscularis propria in l'esofago, l'ilo, a piccula curvatura di u corpu gastricu, l'antru gastricu è u rettu, chì sò faciuli da stabilisce tunnelli, è u diametru trasversale hè ≤ 3,5 cm, STER pò esse u metudu di trattamentu preferitu.

STER hè una nova tecnulugia sviluppata basata annantu à a sfinterotomia esofagea endoscopica perorale (POEM) è hè una estensione di a tecnulugia ESD.nulugia. U tassu di resezione en bloc di STER per u trattamentu SMT righjunghje l'84,9% à u 97,59%.

Resezione endoscopica à spessore pienuione, EFTR: Pò esse adupratu per SMT induve hè difficiule di stabilisce un tunnel o induve u diametru trasversale massimu di u tumore hè ≥3,5 cm è ùn hè micca adattatu per STER. Se u tumore sporge sottu à a membrana viola o cresce fora di una parte di a cavità, è u tumore hè trovu strettamente aderente à u stratu sierosu durante a chirurgia è ùn pò esse separatu, pò esse adupratu. EFTR esegue un trattamentu endoscopicu.

Sutura curretta di a perforazioneU situ dopu à l'EFTR hè a chjave di u successu di l'EFTR. Per valutà currettamente u risicu di recidiva di u tumore è riduce u risicu di disseminazione di u tumore, ùn hè micca cunsigliatu di taglià è caccià u campione di tumore resecatu durante l'EFTR. S'ellu hè necessariu caccià u tumore in pezzi, a perforazione deve esse riparata prima per riduce u risicu di semina è diffusione di u tumore. Alcuni metudi di sutura includenu: sutura à clip metallica, sutura à clip d'aspirazione, tecnica di sutura à patch epiploicu, metudu di "sutura à saccu" di corda di nylon cumminata cù clip metallica, sistema di chjusura à clip metallica à rastrellu (clip sopra l'endoscopiu, OTSC) sutura OverStitch è altre nuove tecnulugie per riparà e ferite gastrointestinali è trattà u sanguinamentu, ecc.

(5) Complicazioni postoperatorie

Sanguinamentu intraoperatoriu: Sanguinamentu chì face calà l'emoglobina di u paziente di più di 20 g/L.
Per prevene un sanguinamentu intraoperatoriu massivu,Una iniezione sottomucosa sufficiente deve esse effettuata durante l'operazione per espone i vasi sanguigni più grandi è facilità l'elettrocoagulazione per fermà u sanguinamentu. U sanguinamentu intraoperatoriu pò esse trattatu cù diversi cultelli da incisione, pinze emostatiche o clip metalliche, è emostasi preventiva di i vasi sanguigni esposti truvati durante u prucessu di dissezione.

Sanguinamentu postoperatoriu: U sanguinamentu postoperatoriu si manifesta cum'è vomitu di sangue, melena, o sangue in e feci. In casi gravi, pò accade un shock emorragicu. Si verifica soprattuttu in 1 settimana dopu l'operazione, ma pò ancu accade da 2 à 4 settimane dopu l'operazione.

U sanguinamentu postoperatoriu hè spessu ligatu àfattori cum'è u cattivu cuntrollu di a pressione sanguigna postoperatoria è a currusione di i vasi sanguigni residuali da l'acidu gastricu. Inoltre, u sanguinamentu postoperatoriu hè ancu ligatu à a situazione di a malatia, è hè più cumunu in l'antru gastricu è in u rettu bassu.

Perforazione ritardata: Di solitu si manifesta cum'è distensione addominale, peghju di u dolore addominale, segni di peritonite, frebba, è l'esame d'imaghjini mostra un accumulu di gas o un aumentu di l'accumulu di gas paragunatu à prima.

Hè soprattuttu ligatu à fattori cum'è una mala sutura di e ferite, una elettrocoagulazione eccessiva, alzassi troppu prestu per spustassi, manghjà troppu prestu, un cattivu cuntrollu di u zuccheru in sangue è l'erosione di e ferite da l'acidu gastricu. a. Sè a ferita hè grande o prufonda o s'ella hà fisCambiamenti simili à quelli di sicuru, u tempu di riposu à lettu è u tempu di digiunu devenu esse allargati in modu apprupriatu è a decompressione gastrointestinale deve esse realizata dopu a chirurgia (i pazienti dopu a chirurgia di u trattu gastrointestinale inferiore devenu avè un drenaggiu di u canale anale); b. I pazienti diabetici devenu cuntrullà strettamente u so zuccheru in sangue; quelli chì anu piccule perforazioni è infezioni toraciche è addominali lievi devenu riceve trattamenti cum'è u digiunu, l'antiinfezione è a soppressione di l'acidità; c. Per quelli chì anu effusione, si pò fà un drenaggiu toracicu chjusu è una puntura addominale. I tubi devenu esse piazzati per mantene un drenaggiu lisciu; d. Se l'infezione ùn pò esse lucalizzata dopu un trattamentu cunservatore o hè cumminata cù una infezione toracoaddominale severa, a laparoscopia chirurgica deve esse realizata u più prestu pussibule, è si devenu fà a riparazione di a perforazione è u drenaggiu addominale.

Complicazioni ligate à u gasu: Cumprese a sottucutaneaenfisema neosu, pneumomediastinu, pneumotorace è pneumoperitoneu.

Enfisema sottutanea intraoperatoria (mostrata cum'è enfisema nantu à a faccia, u collu, a parete toracica è u scrotu) è pneumofisema mediastinicu (sU gonfiore di l'epiglottide pò esse trovu durante a gastroscopia) di solitu ùn necessitanu micca un trattamentu particulare, è l'enfisema si risolve generalmente da per ellu.

Pneumotorace severu si verificadurante l'operazione [a pressione di e vie aeree supera i 20 mmHg durante l'operazione]

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 <90%, cunfirmata da una radiografia di u torace d'urgenza à u lettu di u paziente], a chirurgia pò spessu esse cuntinuata dopu à un drenaje toracicu chjusuetà.

Per i pazienti cun pneumoperitoneu evidente durante l'operazione, aduprate un agulla di pneumoperitoneu per perforà u puntu McFarland.in u bassu abdomenu drittu per sgonfià l'aria, è lasciate l'agulla di puntura in piazza finu à a fine di l'operazione, è poi cacciatela dopu avè cunfirmatu chì ùn ci hè micca scaricamentu di gas evidente.

Fistula gastrointestinale: U fluidu digestivu causatu da a chirurgia endoscopica scorre in u pettu o in a cavità addominale per via di una perdita.
E fistule mediastiniche esofagee è e fistule esofagotoraciche sò cumuni. Una volta chì si verifica una fistula, eseguite un drenaggiu toracicu chjusu per mantenein un drenaggiu lisciu è furnisce un supportu nutrizionale adeguatu. Se necessariu, si ponu aduprà clip metalliche è diversi dispositivi di chiusura, o si pò riciclà u rivestimentu cumpletu. Stent è altri metudi sò aduprati per bluccà ufistula. I casi gravi necessitanu un interventu chirurgicu immediatu.

3. Gestione postoperatoria (fseguitu)

(1) Lesioni benigne:Patologiasuggerisce chì e lesioni benigne cum'è u lipoma è u leiomioma ùn necessitanu micca un seguitu regulare obligatoriu.

(2) SMT senza malignuputenziale di furmicule:Per esempiu, per i NET rettali di 2 cm, è i GIST à risicu mediu è altu, a stadiazione cumpleta deve esse realizata è i trattamenti supplementari (chirurgia, chemioradioterapia, terapia mirata) devenu esse seriamente cunsiderati. A formulazione di u pianu deve esse basata nantu à una cunsultazione multidisciplinare è nantu à una basa individuale.

(3) SMT à bassu putenziale malignu:Per esempiu, un GIST à bassu risicu deve esse valutatu per EUS o imaging ogni 6 à 12 mesi dopu u trattamentu, è dopu trattatu secondu l'istruzzioni cliniche.

(4) SMT cun putenziale malignu mediu è altu:Sè a patologia postoperatoria cunfirma un NET gastricu di tipu 3, un NET colorectal cù una lunghezza > 2 cm, è un GIST à risicu mediu è altu, a stadiazione cumpleta deve esse realizata è i trattamenti supplementari (chirurgia, chemioradioterapia, terapia mirata) devenu esse seriamente cunsiderati. (Trattamentu). A formulazione di u pianu deve esse basata annantu à[à propositu di noi 0118.docx] cunsultazione multidisciplinaria è nantu à una basa individuale.